1. 수집 기관: 부산광역시 청소년상담복지센터
2. 수집 및 이용 목적- 청소년 대상 종합 심리평가 지원 및 청소년상담복지센터 운영 프로그램 연계
3. 수집 항목- 이름, 생년월일, 소속기관, 연락처, 주소, 보호자 연락처 주 호소 문제, 발달력 등 청소년 관련 정보
4. 개인정보의 제3자 제공 동의- 한국청소년상담복지개발원, 부산 내 청소년상담복지센터의 상담자, 상담 및 치료 서비스 기관 등에 개인정보 및 검사 결과가 제공될 수 있음- 다른 법률에 특별한 규정이 있는 경우
5. 개인정보 보유 및 이용 기간- 평가 완료일로부터 5년간 보관 및 보존
6. 위의 개인정보 수집 및 이용에 대한 동의를 거부할 권리가 있으며, 거부 시 서비스 이용에 제한을 받을 수 있음

1. 청소년의 종합 심리평가 및 해석 상담을 의뢰하는 데 동의합니다.
2. 본 센터와의 일정 조율 및 평가 과정에 적극적으로 협조하겠습니다.
3. 본 센터에서 제공하는 지원 내용과 사후 처리 과정에 대해 이의를 제기하지 않겠습니다.